Esta página está destinada a ser un recurso actualizado para los nefrólogos durante la pandemia de COVID19. Si encuentras algún recurso suficientemente bueno que deberían agregarse, mandanos un tuit con el hashtag #CoronaKidney, lo evaluaremos y agregaremos el mejor contenido a esta página.
Última actualización 16 de marzo de 2020, 13:00 (EST)
Profundicemos
El acertijo del coronavirus: ACE2 e hipertensión
Existe un interés sin precedentes en este tema. Por lo tanto, hemos agregado más detalles y trasladamos esta sección de la página principal a un área dedicada con enfoque sobre hipertensión y ACE2, gestionada por Matt Sparks y Swapnil Hiremath, con el aporte de expertos como Andrew South
El Chat
Este es un proyecto conjunto con la ASN en el cual nos acompañaron los Dres. Alan Kliger y Jeffrey Silberzweig.
Se revisó el artículo de la KI recientemente publicado, “The Novel Coronavirus 2019 Epidemic and Kidneys”, para iniciar la discusión.
Sin embargo, este será un tema que será de interés para nosotros durante muchos días (¿Meses? ¿Años?); por lo que el resumen a continuación será mucho más grande, más amplio y más profundo de lo que normalmente hacemos para un chat típico del NephJC. Además, vamos a mantener esta página actualizada y renovada durante esta pandemia.
DESCARGA EL CHAT DEL NEPHJC COVID19 DEL 17 DE MARZO
Terminología
SARS-CoV-2: Es el nombre del virus, es decir, Síndrome Respiratorio Agudo Severo, CoronaVirus - 2
COVID19: Nombre de la enfermedad, es decir, Enfermedad infecciosa CoronaVirus 2019
Como dijo el Dr. Anthony Fauci, es muy similar al VIH (virus) y al SIDA (enfermedad)
Este artículo en preimpresión cubre la taxonomía - para aquellos interesados en la letra pequeña.
Blogs
PulmCrit ha reunido muchos datos en el IBCC aquí. Vuelva a consultar a menudo ya que se actualiza regularmente.
Don’t Forget the Bubbles: Excelente cobertura, desde la perspectiva de lo pediatras
Este tweet tiene una serie de respuestas con más enlaces FOAMed
Lectura larga y aterradora
Nuestro World in Data Coverage (publicaciones largas y detalladas, excelentes cifras para la visualización de datos)
Manual técnico del Coronavirus (Google Doc iniciado por Ruth Ann Crystal)
Podcasts
Entrevista en podcast de Christos con Anish Koka
Entrevista por Periscope de la JAMA EIC con el Dr. Cecconi (Intensivista, Lombardía)
Josh Farkas (alias @PulmCrit) en Emcrit
Andreas Laupacis, CMAJ EIC, habla acerca del autoaislamiento y distanciamiento social
Entrevista en video del canal 4 con Richard Hatchett
Cuentas de Twitter que comparten información importante:
Muge Cevik, ID y Epidemiólogo @mugecevik
Christos Argyropoulos, Nefrólogo @ChristosArgyrop
Ian MacKay, virólogo, Brisbane @MackayIM
Florian Krammer, virólogo, Mt Sinai @Florian_Krammer
Trevor Bradford, científico de Fred Hutch @trvrb
Scott Gottlieb, ex comisionado de la FDA @ScottGottliebMD
Adam Kucharski, matemático y epidemiólogo del LSHTM @AdamJKucharski
Tweetorials
Índice de tweetoriales de Covid-19
Otros recursos oficiales
Hoja de preguntas frecuentes de la ASN (enlace PDF)
Página de la ASN NTDS con actualizaciones periódicas, incluido un conjunto de diapositivas (PDF) de un seminario web del 11 de marzo de 2020
Enlace a la grabación del seminario web NTDS
Preguntas frecuentes de AST en aquellos trasplantados (enlace PDF)
Hoja informativa de APIC (enlace PDF, para pacientes)
Página de la OMS sobre orientación técnica con detalles sobre investigaciones tempranas, gestión de casos, vigilancia y más
Página de la OMS con consejos para el público en general
Estadísticas de coronavirus en el World Meter, y estadísticas visuales de en la página de Hopkins
Página de los CDC sobre coronavirus, con enlaces para público, profesionales de la salud y más
La página del NHS sobre coronavirus
Página de recursos para pacientes para pacientes renales del Kidney Care UK
La página de inicio de ECDC sobre coronavirus, con información y estadísticas actualizadas regularmente
La página de ERA / EDTA con noticias y enlaces
Algunas cuentas oficiales de Twitter: accounts: @DrTedros @CDCgov @WHO @HHSGov
Recursos FOAMed
Preguntas frecuentes en nefrología
Lesión renal aguda (LRA)
¿Cuál es el riesgo de LRA en pacientes con COVID19?
Hay que tener en cuenta que los denominadores son complicados y la determinación es incierta como para obtener una “verdadera incidencia”.
Los números de LRA publicados y resumidos a continuación son principalmente de pacientes hospitalizados, por lo que el riesgo en casos más leves será menor.
Por otra parte, la n para LRA sigue de cerca la necesidad de terapia renal sustitutiva. Por lo tanto, estos son paciente con LRA grave. Aunque los métodos no mencionan cómo se define la LRA, sospechamos que esto es principalmente detectar una LRA grave, con las excepciones que se indican a continuación.
El rango de AKI, con las observaciones anteriores parece ser ~ 2-5%
Según el artículo publicado en Lancet por Zhou y col, la LRA parece desarrollarse con una mediana de 15 días (rango intercuartil 13 - 19.5 días).
Con el SARS, en 2005, los datos de Hong Kong informan una incidencia de LRA de ~ 7%, que se debió principalmente a NTA, con alguna contribución de rabdomiólisis. La mayoría de estos pacientes se presentaron con función renal normal (y no con ERC subyacente).
Fuentes:
Yang et al, Lancet resp Diseases
¿Cuál es la causa de LRA en estos pacientes?
Hasta ahora, parece ser parte del fracaso y el shock multiorgánico, por lo que es muy probable que sea secundario a necrosis tubular aguda (NTA). Durante el estudio del SARS en 2005, también hubo un pequeño riesgo de rabdomiólisis por lo tanto hay que considerarlo como parte de nuestros diferenciales. El presente virus se une a la ACE2 y la dipeptidil peptidasa, ambos antígenos se expresan bien en los riñones y podrían servir como sitios de unión y posibles mecanismos de lesión.
Eliminación de virus en orina y efluentes de la terapia de reemplazo renal continua (TRRC): Un artículo en preimpresión informa que el virus ha sido aislado de la orina, aunque eso no significa necesariamente que haya una lesión directa. Sin embargo, de este estudio reportado en JAMA (gracias por el dato Brian Byrd) no se aisló virus de 72 especímenes. Por otra parte, la eliminación del virus fue más común en el lavado broncoalveolar (93%), seguido de esputo (72%) e incluso heces (29%); en el caso del efluente de CRRT: solo 3/307 muestras mostraron virus en la sangre.
La proteinuria y la hematuria pueden estar presentes al ingreso: a partir de este estudio en preimpresión en 710 pacientes en un solo centro, la incidencia de proteinuria al ingreso fue del 44% y hematuria fue del 22%. Del mismo modo, esta serie de casos en preimpresión de 198 pacientes de Shanghai también informa que el 23% tiene proteinuria al ingreso. Otra estudio en preimpresión de 51 pacientes mostró que había proteinuria y 63%; el resultado semicuantitativo mostró (+) en 24 pacientes (47%), (++) en 5 pacientes (10%) y (+++) en 3 pacientes (6%). En el 64% de estos pacientes, la proteinuria se observó el primer día de ingreso, lo que sugiere que hay algo de daño renal de base. Solo 11 pacientes desarrollaron lesión renal aguda en forma de creatinina elevada en la serie. 27 pacientes también tuvieron una tomografía computarizada, y todos ellos tenían inflamación y edema del parénquima renal.
No está claro lo que significan estos hallazgos, ya que el riesgo de LRA es claramente menor (ver más abajo), y estos probablemente representan pacientes más enfermos que necesitaban hospitalización.
Hallazgos patológicos: otra preimpresión de 85 pacientes que tenían función renal disponible, reporta los informes sobre las autopsias de 6 pacientes que fallecieron. El tejido renal, en microscopía óptica, mostró en su mayoría necrosis tubular aguda grave. Solo un riñón mostró infiltración linfocítica severa. Además, la inmunohistoquímica demostró la presencia de la proteína de la nucleocápside (NP) del SARS-CoV2, y los autores sugirieron que existe una lesión tubular directa por el virus.
¿La LRA se asocia con peores resultados?
Según la experiencia del SARS de 2005, la tasa de mortalidad fue mucho más alta en los pacientes que desarrollaron LRA: 92% versus 8% en aquellos que no desarrollaron LRA.
A partir de la epidemia actual, los datos disponibles se tabulan a continuación:
Fuentes:
Zhang et al, MedRiv (82 muertos, serie de casos)
Ruan et al, Int Care Med (150 pacientes, 68 muertos)
Shi et al, MedArXiv (101 muertos, serie de casos)
Cheng et al, MedArXiv (720 pacientes, 89 muertos)
Entonces, ¿es la LRA un factor de riesgo independiente de mortalidad?
No hemos visto ningún buen dato para comentar sobre esto. Por ejemplo, en el artículo de Zhou y col (Lancet), 27/28 pacientes con LRA murieron. Sin embargo, las comparaciones son entre 54 pacientes que murieron y 137 que fueron dados de alta. Los datos de 613 pacientes que ingresaron se excluyeron del estudio. Además, esta asociación no persistió después del ajuste: solo la edad, d-dímero (!), y las puntuaciones SOFA más altas sí.
¿Cómo tratamos la LRA en estos pacientes?
El tratamiento de la LRA parece no ser diferente al de otros entornos.
Esta editorial de Ronco y col (gracias Edgar Lerma por el enlace) discute el potencial de la hemoperfusión, que teóricamente puede eliminar las citocinas.
Hay algunos reportes acerca de la fácil coagulación del filtro de TCRR (con heparina) en desarroll0
COVID19 e hipertensión; la participación de ACE2
Ver blog dedicado para una discusión más detallada de este fascinante y confuso tema.
¿Qué es el ACE2 de todos modos?
Ver figura a continuación. ACE2 es diferente de ACE (este último es inhibido por ... lo adivinaste, los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina). La ACE2 tampoco es lo mismo que el receptor AT2 (que también es diferente del receptor AT1 que es el que bloquean los antagonistas del receptor de la angiotensina II).
Si las dos frases anteriores son confusas, simplemente continúa y salta al final de esta sección. Hasta ahora no sabemos cual es su importancia.
Ahora ... ¿Cuál es el vínculo entre ACE2 y coronavirus en el mundo?
Muchos coronavirus, incluido el SARS-CoV-2, utilizan el ACE2 para ingresar a las células. Entonces, si los niveles de ACE2 son más altos o más bajos en algunas personas, entonces la gravedad de la enfermedad podría ser diferente. Los datos de animales y humanos en realidad no pintan una imagen tan clara. Sigue adelante y lee los detalles.
¿Puede el uso de ARA II / IECA (y un aumento de ACE2) en realidad ser beneficioso en el coronavirus? ó ¿es dañino?
Realmente no.
No tenemos evidencia para apoyar esto. Por ahora, contamos con la declaración de la ESC cuidadosamente redactada con la que estamos totalmente de acuerdo. Si tiene hipertensión, siga tomando sus medicamentos y no los detenga.
¿Qué pasa con la hipertensión y la gravedad de COVID19?
Estos datos también se resumen en una página del blog dedicada. La versión resumida es la siguiente:
La hipertensión aumenta con la edad.
Las personas mayores parecen tener una COVID19 más grave y peores resultados
También los pacientes hipertensos
En el análisis ajustado, esta asociación es nula
¿Qué pasa con el vínculo entre los AINEs y COVID19?
Hay rumores de que los pacientes que toman AINEs tienen una enfermedad más grave en comparación con aquellos que consumen paracetamol/acetaminofén. La teoría nuevamente está relacionada con el efecto sobre la ACE2. Sin embargo, es probable que esto sea confuso, ya que los pacientes con síntomas más graves probablemente tomen AINEs (versus paracetamol). Mira este excelente hilo de David Juurlink para más información acerca del tema:
https://twitter.com/DavidJuurlink/status/1239552349804339202?s=20
Hemodiálisis
¿Cuál es el riesgo de CoVID19 en pacientes que reciben diálisis crónica?
Uno pensaría que dado el mayor riesgo de la enfermedad en las personas mayores, así como en aquellos con hipertensión y otras comórbilidades, el riesgo sería mayor en aquellos en diálisis crónica. Tenemos datos escasos en esta población, por lo que se aplican las precauciones habituales. Un aspecto importante para los pacientes en hemodiálisis (HD) es que no pueden evitar desplazarse, por lo que es necesario un transporte seguro. Dependiendo de la propagación en las unidades de HD, también pueden necesitar diálisis en los centros designados (más sobre eso a continuación).
No hace falta decir que este es un buen momento para aquellos que realizan diálisis en su hogar, ya sea peritoneal o hemodiálisis domiciliaria.
¿Cuál es el curso clínico de los pacientes en diálisis con CoVID19?
Hay un estudio en preimpresión que sugiere que el curso de COVID19 fue más leve, y se especula que esto se debe a la falta de una respuesta inmune robusta (que conduce a la respuesta inflamatoria en el SDRA). En esta serie de casos que incluye 230 pacientes en una unidad de HD, 37 pacientes desarrollaron COVID19, pero todos los casos fueron leves y no necesitaron ingreso a la UCI. Desarrollaron linfopenia, pero los niveles de citocinas medidas fueron más bajos en comparación a aquellos que no estaban en HD. 6 de estos pacientes fallecieron durante el período de seguimiento, pero los autores lo atribuyen a razones no relacionadas con COVID19.
Un reporte de caso publicado en Kidney Medicine también informa un buen resultado, aunque este paciente desarrolló neumonía y fue tratado con antivirales. Ninguno de los otros pacientes en la unidad (expuestos a este paciente) desarrolló COVID19, aunque fueron aislados durante los siguientes 14 días.
El 11 de marzo, la ASN realizó un seminario web sobre COVID19 y hemodiálisis con Alan Kliger, presidente de la ASN Nephrologists Transforming Dialysis Safety en colaboración con los CDC, así como también con Suzanne Watnick y Liz McNamara de Northwest Kidney Centers que atendieron a dos de los primeros pacientes que fallecieron de COVID-19 en los Estados Unidos, ambos pacientes en diálisis. Shannon Novosad, de los CDC, repasó las recomendaciones de los CDC para preparar su centro de diálisis para COVID-19.
11 DE MARZO DE 2020: WEBINAR INFORMATIVO COVID-19 PARA PROVEEDORES DE SERVICIOS DE DIÁLISIS. ASN realizó un seminario web informativo centrado en la nueva guía COVID-19 para centros de diálisis de los CDC y una presentación sobre el manejo de pacientes con COVID-19 que requieren diálisis. Este seminario web de 60 minutos exploró las posibles implicaciones para los pacientes que reciben terapia de reemplazo renal y el personal que los atiende. El seminario web abordó los desafíos únicos relacionados con la preparación de las instalaciones, el mantenimiento de los estándares de prevención de infecciones y el suministro de diálisis en la edad de COVID-19.
Webinar resource: Biografía de los ponentes
Webinar resource: Set de diapositivas
Webinar resource: Grabación del webinar
Joel Topf hizo un Tweetorial cubriendo los puntos más importantes del webinar:
https://twitter.com/kidney_boy/status/1239221412084285441?s=20
Trasplante
¿Cuál es el riesgo de COVID19 en receptores de trasplante renal?
No hay datos publicados específicos sobre el riesgo de COVID19 en trasplantadoºs. Presumiblemente estarían en mayor riesgo, dado el estado de inmunosupresión. Actualizaremos esta sección si aparecen datos firmes disponibles.
¿Qué pueden hacer los receptores de trasplante de riñón para disminuir su riesgo de COVID19?
Hasta ahora, debería ser lo mismo que todos deberíamos estar haciendo para reducir el riesgo. Distanciamiento social, evitar viajes no esenciales y cosas por el estilo.
Consulte esta página de la AST para obtener algunos consejos específicos
Consejos de la TTS
Infografía a continuación gracias a Leo Riella
¿Cómo deben ser tratados los transplantados que desarrollan COVID19?
Hay un reporte de caso de 2 receptores de trasplante de corazón que desarrollaron COVID19. El equipo mantuvo sus inmunosupresores, continuó con esteroides y agregó IVIG. Ambos pacientes se recuperaron. Este editorial discute el documento, que todavía está en prensa. (Gracias por el enlace Anuja Java).
¿Deberíamos tener alguna preocupación con el trasplante de órganos durante esta crisis?
En otras palabras, ¿deberíamos preocuparnos por trasplantar riñones de donantes fallecidos? Dada la discusión anterior sobre ACE2, está claro que el virus llega al tejido renal. Un estudio de autopsia también pudo aislar el antígeno de nucleocápside en riñones. Parece que el trasplante de alguien que tuvo o era sospechoso de COVID19 es una mala idea. Más en este hilo a continuación:
https://twitter.com/abregman42/status/1238144779625644050?s=20
¿Cómo podemos prepararnos para COVID19, como nefrólogos?
Estas son las preguntas clave.
Vea los enlaces de ASN, CDC y otros enlaces arriba en la sección "Recursos".
La CDC tienen recomendaciones específicas para unidades de hemodiálisis ambulatorias.
Lista de verificación de la UK Renal association.
Christos Argyropoulos tiene un largo hilo sobre el tema, comenzando aquí, que toca muchos aspectos: muy reflexivo y bien pensado
https://twitter.com/ChristosArgyrop/status/1236307099002396674?s=20
Nicholas Christakis con un hilo sobre los desafíos particulares que enfrentan los pacientes en diálisis
https://twitter.com/NAChristakis/status/1236407992112857095?s=20
Leo Riella tuiteó algunos consejos de una nefróloga italiana
https://twitter.com/LVRiella/status/1237110447439884288?s=20a
El artículo de revisión del KI también finaliza con algunas recomendaciones de la Sociedad de Nefrología china y taiwanesa que parecen sensatas y útiles.
Hay varias preguntas que esperamos discutir durante el chat:
¿Cómo se trata con un paciente en programa de HD que tiene síntomas sugestivos de COVID19?
¿Qué hacer cuando tienes muchos de estos pacientes en el programa?
¿Cómo se debe organizar el transporte en aquellos pacientes con COVID19 y síntomas leves (que no necesitan hospitalización)? (ya que no pueden autoaislarse)
¿Qué precauciones debe tomar el personal? ¿Esperamos el primer caso en la unidad, si el COVID19 ya está en la comunidad?
¿Debería el personal de diálisis realizar hisopados nasofaríngeos en pacientes con síntomas o enviar al paciente a otro lugar?
¿Se pueden utilizar salas de aislamiento de Hepatitis B para pacientes CoVID19 positivo?
¿Cómo deben limpiarse las áreas de espera, mostradores, etc. en una unidad y con qué frecuencia?
Consideraciones en las dosis de tratamiento
Si bien no tenemos datos sobre si estos medicamentos funcionan, debemos preocuparnos por el filtrado glomerular.
Remdesivir: página de Gilead; No hay datos que sugieran un ajuste de drogas en ERC / LRA
Lopinavir / Ritonavir: Ficha técnica; poco aclaramiento renal, no es necesario ajustar la dosis
Cloroquina / Hidroxicloroquina: Ficha técnica; no es necesario ajustar la dosis en la ERC
Tocilizumab: inhibidor de IL-6; no debería necesitar un ajuste de dosis
N-acetilcisteína (no es necesario ajustar la dosis: aquí funciona como mucolítico; ¡finalmente se puede haber encontrado una indicación útil!)
Resumen redactado por Matt Sparks & Swapnil Hiremath
Traducido al castellano por Omar Taco